2022년 4월 5일 금융감독원에서 ‘백내장 수술 관련 보험금 누수 방지를 위한 특별 대응책’이라는 보도자료가 나온 이후 백내장 입원 수술비를 받기가 정말 어려워졌습니다.일단 보험금을 청구하면 질병수술비와 실손통원의료비로 25만원 한도에서 지급하고 민원이나 소송을 제기해도 안 된다는 게 대다수 보험사 입장인 것 같습니다.원인은 결국 보험사의 손해율 상승인 것 같은데 백내장 수술로 둔갑한 노안교정수술이라는 의심과 백내장 관련 실손의료비 지급 규모가 2016년 779억원에서 2021년에는 1조원 정도가 되면서 실손보험금 중 백내장으로 인한 보험금 지급 비율이 2022년 2월에는 12.4%로 급격히 상승했고 결국 문제가 발생한 것입니다.다음은 실손의료비 분쟁에서 치열하게 다투고 있는 쟁점 세 가지를 살펴봅니다.
출처 : 2022.4.5 금융감독원 보도 자료
백내장이란?
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눈의 검은 눈과 홍채 뒤에는 투명한 안구 조직인 수정체가 존재해 눈의 주요 굴절 기관으로 작용한다. 눈에 들어온 빛은 수정체를 통과하면서 굴절돼 망막에 상을 맺게 되는데, 백내장은 이런 수정체가 탁해져 빛을 제대로 통과시키지 못하게 돼 안개가 낀 것처럼 시야가 흐릿하게 보이게 되는 질환을 말한다.[네이버 지식백과] 백내장 (서울대병원 의학정보, 서울대병원)
출처 : 서울대학교병원 의학정보
출처: 국가건강정보포털 의학정보
출처 : 서울대학교병원 의학정보
결국 인공수정체 종류에는 단초점렌즈와 다초점렌즈가 있는데 단초점은 포괄수가제가 적용돼 진료비가 100만원 안팎인데 다초점은 비급여 의료비로 1,000만원에서 1,500만원 정도로 차이가 크다고 합니다. 백내장 수술의 입원 치료를 부정한 최근 판례
대법원 2022다216749 상고기각 2022.06.16. 선고
이 판결은 서울고등법원 2022.01.20 선고 2021나2013354, 2021나2013361 판결 [채무부존재확인, 보험금]이 대법원에서 심리불속행으로 상고기각 백내장 수술과 관련하여 입원치료를 받은 적이 없다는 주장이 확정되어 보험사가 통원의료비로 지급하였고, 위 판결을 근거자료로 활용하고 있습니다. 입원/수술치료의 필요성. 적응증
최근 수술비 청구나 실손의료비 청구 시 보험사는 수술이나 입원의 필요성과 적응증의 문제를 제기합니다 적응증이란 곧 증상개선을 위해 치료가 필요하며 증상개선에 필요한 것은 그 치료방법으로 적절한 치료방법을 선택해야 한다는 말이 포함되어 있습니다 이 환자에게는 이런 치료 방법이 필요하다는 뜻입니다.수술/치료의 필요성, 상당성, 적응증을 근거로 보험금 지급을 거절합니다.. 각 학회의 가이드라인이나 요양급여법령에서 적응증을 규정하고 있기 때문에 일반인은 적응증을 알기 어렵고 보험사에 대응하기도 어려울 것입니다. 입원의 정의?
실손보험 약관에서의 ‘입원의 정의’로 해석할 때 1) 보건복지부 고시 기준으로 6시간인가?2) 아니면 정책적으로 퉁소? 포괄해서 의료비를 책정하는 포괄수가제 입원을 말하는 것인지를 약관에 제외하거나 포함한다는 문구가 없어 두 주장이 첨예하게 맞서고 있습니다.실제로 아래 보험회사는 2007년도 약관에 입원의 정의 자체가 누락되어 있습니다.따라서 실손입원의료비를 지급받은 경우입니다.
2007년도 실손약관 없음 2015년도 실손약관 의사가 피보험자의 질병 또는 상해로 치료가 필요하다고 인정한 경우로 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원 의료기관 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에 입실하여 의사의 관리를 받고 치료에 전념할 것 2010년도 실손약관 의사가 피보험자의 질병 또는 상해로 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료기관 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에 입실하여 계속하여 6시간 이상 체류하면서 의사의 관찰 및 관리하에 치료를 받을 것
[모 보험사 실손의료보험 의원 정의] 검사 방법?
[모 보험사 실손의료보험 의원 정의] 검사 방법?[광장손해사정법인] : 010-2667-8592 권리 위에 잠자는 사람은 보호받지 못합니다.무조건 상담 환영합니다광장 손해 사정 법인 강원특별자치도원주시 일산로 23 3층#백내장 #입원의정의 #실손의료비